在財團治國的年代， 連醫療服務都成為白色巨塔....
以往，國民健保確實是個不折不扣的醫療保健體系，如今，它是被推向競爭消費主義的醫療保健體系。
以往，疾病與痛苦得到幫助便已足夠；如今，健保病人受到專門引發不滿的廣告手法煽動，開始想像其他病人得到更好或更壞的服務，置身於更漂亮或更醜的醫院，接受不見得更有效，但是更快速、更時髦、更五花八門的療法。醫療照護與生活型態選擇之間的界線變得模糊不清。位於維岡(Wigan)近郊的萊廷頓醫院(Wrightington Hospital)，原本是座建於18世紀的華宅。1920年，蘭開夏郡委員會在宅邸最後一位主人、也是位沉迷於打獵的敗家子過世之後，買下這份產業，醫院便斷斷續續成長起來。這家醫院標榜自己是「卓越的骨科中心」；時至今日，國民健保服務(National Health Service，簡稱NHS)旗下的醫院也必須想辦法自我推銷。2011年，這家醫院瀕臨倒閉，所幸化險為夷。這是一間乾淨、衛生的醫院，外觀有點陳舊，沒有餘裕像私人醫院那樣撥出百分之幾的經費打點門面，不過，裡頭倒有一間專門紀念約翰•查恩利(John Charnley)的博物館。將近半世紀以前，查恩利發明了可靠的人工髖關節置換術，為國民健保樹立了標竿，人們將永遠以這套標竿評斷國民健保的成敗。
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| 隨著公營事業民營化的比例增高，窮人的負擔加重，貧富差距也隨之擴大。 |
國民健保私有化
如今，萊廷頓醫院仍然提供髖關節、膝關節、肘關節和肩關節的治療，處理一般醫院無法應付的、棘手的關節毛病。這裡的外科醫生喜歡熱情地拍拍彼此，走廊上洋溢著一股青春隨興的男性氣息。走廊的尾端，病歷放在皺巴巴的文件夾裡，亂七八糟地疊成好幾落。資深外科醫師兼醫院臨床主任馬丁•波特(Martyn Porter)坐在辦公室裡，等著被通知進開刀房上刀。他用熱切、疲憊而又詼諧的眼神盯著我。「政客的問題是沒辦法說出心裡話，」他斷言，「要是他們說，『我們要推動國民健保民營化，』隔天就會被踢出去。」波特準備開刀的病人，是一名來自威勒爾(Wirral)的60歲婦人，她的一條腿從膝蓋到髖部之間裝了複雜的假體，這次因為骨折，波特從位於密德薩斯(Middlesex)史坦摩爾(Stanmore)的皇家國民骨科醫院(Royal National Orthopaedic Hospital)的車間，另外為她訂製了一套特殊裝備。他們的想法是把裝備從膝蓋和股骨之間塞進去，基本上換掉腳踝以上的整條腿。「今天早上我們要動的手術，會讓我們虧掉5千英鎊，私人醫院才不肯做。」他說，「我們怎麼辦？有些手術的愛必達(EBITDA)大約8%。如果能達到12%，那就真的能賺錢了。」通常你會預期外科醫生滿口醫學術語，但我沒料到從波特口中聽到「愛必達」這個詞。那是一個會計名詞，意思是「息前稅前折舊攤銷前淨利」。
「去年，我們大約有1千4百個髖關節置換病例，」他說，「令人擔憂的是，醫院因此損失了100萬英鎊。我們得到一個結論：病人手術後住院休養的時間通常是6天。假如縮減到5天就能損益平衡。如果是4天，我們能賺100萬英鎊。」
我覺得自己彷彿穿越時空，進入了未來。2010年大選，保守黨及自民黨聯盟拿下了執政權。聯合政府開出支票，「我們將停止從白廳(Whitehall)推動由上而下的國民健保改革。」掌權幾星期後，新任的衛生部部長安德魯•蘭斯利(Andrew Lansley)便從白廳強行宣布他對英國國民健保服務的改革方案。我和波特談話時，蘭斯利上任幾乎不到1年，照理說，國民健保還沒被徹底撼動。然而，這位服務於國民健保醫院、即將對一名健保病人進行重大手術的大醫生，卻訴說著替她開刀究竟會讓醫院虧掉多少錢，毫不費力地聊著利潤和損失，彷彿在蘭斯利的世界裡生活了好幾年。難道國民健保趁我睡著的時候早已私有化了嗎？
改革方案遭到改革
當1948年國民健保創立時，設立了3條核心原則。第一是普及性：只要有需要，任何人都能得到醫療照護。第二是完整性，涵蓋從牙齒到癌症等各式各樣的醫療服務。第三是免費使用；無論經營這項制度需要耗費多少成本、無論個人對這些成本提供了多高或多低的貢獻、無論他們的醫療費用多麼昂貴或者看診的次數多麼頻繁，病人永遠不會收到帳單。儘管歷經數十次改革整頓，這些原則始終不變。另外還有一件事情從未改變：若要整頓國民健保，隨時都是好時機。除此之外，許多事情都出現了變化。如同1948年，國家稅收至今仍是國民健保的主要經費來源。國民健保制度上路後的頭30年，白廳及地方公務人員根據醫院和社區醫生(GP)服務的人口數，將年度預算分配給他們。經費從國庫向下流動，但並未在不同的健保單位之間平行流通。每一個單位得到一筆整體預算，用來支付薪水和購買器械與材料，並根據一項全盤計畫跟其他單位合作，有時合作愉快、有時則否。設立的目標在於公平，力求將醫療資源平均分配到全國各地。在壟斷性的醫療體系中，競爭沒有存在的空間；相反的，規畫者避免服務項目重複，似乎是一件很合理的事。
它既封建又民主，既創新又守舊，既笨重又廉價。對於絕大多數沒買私人保險的民眾來說，如果你生病了，你知道自己一定能得到照顧；但是如果你得到的是漫不經心的照顧，你也沒有其他地方可去。
要用淺顯易懂的語言描述現今國民健保的經費流向，原本已經夠難了，更何況政府朝令夕改。2010年，當改革方案本身遭到改革，在英格蘭(蘇格蘭、威爾斯和北愛爾蘭另闢了不同的醫療道路)，國民健保的各個環節已經開始根據新宣布的改革方案來改變或者廢除自己。2012年，面對反對蘭斯利改革方案的聲浪，聯合政府的因應之道是開除蘭斯利，但是保留改革方案。再回頭時，國民健保已是百年身。上一段相對穩定的時期，是在蘭斯利上任之前不久，當時，經費的流動大致是這樣的：衛生部每隔一陣子(也許一年一次，也許兩、三年一次)向財政部喊話，申明自己應該從整體稅收分到多少錢，然後被告知實際上能拿到多少。大部分經費來自國家稅收―所得稅、加值稅、公司稅、煙酒關稅―但也有一部分直接來自國民保險；這是制度設計者意圖在稅收與福利國家之間建立的微弱連結。蘭斯利上任之前的最後一次分配中，衛生部隔年的預算是1015億英鎊，略高於前一年，其中一大部分約890億，被150個分散在全國各地的地方代理機構瓜分。這些代理機構稱為基礎醫療信託(Primary Care Trust)，簡稱PCT。PCT的角色是醫療服務的「委託人」(commissioner)，代替地方居民向醫院、社區醫師及心理醫療專業人員訂購醫療服務，並給予合宜的報酬。
PCT可以運用國民健保經費委託私人機構提供醫療服務，它們也沒被限定只能購買當地的醫療服務。2000年之後幾年間，在工黨執政之下，國民健保病人有權選擇到私人或遙遠的醫院進行治療，這表示PCT有義務委託這些醫院提供服務。即便在蘭斯利推動改革以前，萊廷頓這類健保醫院的財務穩定與否，就已經得仰賴向PCT販賣服務所賺得的收入。競爭早已存在。
<文摘要來源>
博客來：http://bit.ly/2ukSE14
誠品：http://bit.ly/2sWrCct
金石堂：http://bit.ly/2tRHL4p
時報悅讀網：http://bit.ly/2ukO2rE
時報攜讀網：http://bit.ly/2vjb9QG